برای دیدن پوستر ها در اندازه ی واقعی روی آن ها کلیک کنید

دستور العمل اقدامات مورد نیاز قبل از تزریق خون و فراورده های خونی توسط پرستاران
حجم تصویر :2.4mb

نکات کلی در تزریق خون و فراورده های خونی

به نقل از :

*تهیه وتنظیم :دکتر فاطمه سادات مهدویانی*

بطور کلی نکات زیر را بایستی در هنگام تزریق خون و فراورده های آن رعایت نمود .

پیش از تزریق

از وجود درخواست پزشک اطمینان حاصل نماییداز دریافت رضایت نامه از بیمار اطمینان حاصل نماییدموارد شناسایی بیمار و واحد خون را کنترل نمایید (1)

سوزن

بطور معمول از سوزن شماره 18 یا سوزنهای بزرگتر جهت تزریق فراورده های گلبول قرمز استفاده می شود . از سورنهای کوچکتر مثل شماره 23 ممکن است برای رگهای کوچکتر استفاده شود . اما برای جلوگیری از همولیز بایستی با سرعت آهسته تر تزریق شود (2)

فیلتر

فراورده های خونی ( خون کامل ، گلبول قرمز متراکم ، پلاسما و رسوب کرایو ) باید از طریق ست تزریقی استفاده نشده و استریل دارای فیلتری به قطر 170 تا 200 میکرون تزریق شوند . این ست باید حداقل 12 ساعت پس از تزریق تعویض شود . در محیطهای خیلی گرم  این ست را در فواصل زمانی کوتاهتری عموماً پس از تزریق 4 واحد خون ( در صورتیکه 12 ساعت زمان برده باشد ) باید تعویض کرد . آلبومین ، Plasme Protein  Fraction  و ایمونوگلوبولین داخل وریدی نیاز به فیلتر

شدن ندارند (1و5)

مدت تزریق

اگر نمی توانید تزریق فراورده را سریعاً شروع نمایید( بعبارتی طی 30 دقیقه پس از دریافت آن ) فوراً آنرا به بانک خون برای ذخیره سازی مناسب برگردانید بطور کلی تمام فراورده های خون باید طی 4 ساعت تزریق گردند (1)

گرم کننده خون

وسایل گرم کننده خون بايد مجهز به سیستم کنترل و هشدار باشند . خون نباید بیش از 42 درجه گرم گردد .

در صورت عدم مصرف خون گرم شده ، بایستی واحد خون را معدوم نمود . (1و2)

پمپ ها

می توان از وسایل برقی – مکانیکی تزریقی برای انتقال خون استفاده نمود در بعضی از مدلها  ممکن است همولیز گلبول قرمز رخ دهد . باید قبل از استفاده با تولید کننده کنترل شود (1)

محلولهای داخل وریدی

تنها سالین 9/% ، پلاسما ، آلبومین 5% و جزء پروتئینی پلاسما (PPF) را می توان به فراورده های حاوی گلبول قرمز افزود هیچ گونه دارو و یا محلول داخل وریدی دیگری را نمی توان به خون اضافه نمود . محلول Dexteros   5% ممکن است موجب همولیز شود و محلول رینگرلاکتات به علت اینکه حاوی   ca++ است می تواند موجب تشکیل لخته در کیسه خون و یا ست تزریق خون شود. (1)

 

محدوده زمانی برای تزریق فراورده های خون  (3)

پلاسما

پلاکت

گلبول قرمز

 

cc 300- cc 200

cc 60- cc 50

cc 280- cc 250

حجم فراورده

طی 30دقیقه پس از خارج کردن در حالت انجماد

بلافاصله باید تزریق شود

طی 30دقیقه بعد از خارج کردن از یخچال

آغاز تزریق

4 ساعت

4 ساعت

4 ساعت

حداکثر زمان مجاز تزریق

یک ساعت – 30 دقیقه

یک ساعت – 30 دقیقه

2-1 ساعت

متوسط زمان مجاز تزریق

ml/min 2

ml/min 2

ml/min 2

میزان تزریق با سرعت آهسته

ml/min 10-4

ml/min 10-4

ml/min 5-2

میزان متوسط سرعت تزریق

( بعد از 15 دقیقه اول )

نکته : فراورده های حاوی گلبول قرمز را در صورت گرم نمودن می توان حداکثر تا  cc/min 100 در بیمارانی که قادر به تحملند تزریق نمود (3)

خون کامل

تعریف : خون کامل،  فراورده بدون تغییری است که از اهداکننده گرفته می شود . حجم آن cc450 می باشد و فاقد پلاکتهای فعال و فاکتورهای انعقادی ناپایدار (V و VIII ) است . هماتوکریت آن بطور متوسط 40% است . تزریق یک واحد آن به یک فرد با وزن متوسط (kg 70 )  هموگلوبین بیمار را g/dl 2/1-1 و هماتوکریت را 4-3% افزایش می دهد .

موارد مصرف :

1-جایگزین گلبول قرمز در خونریزی حاد  همراه با هیپوولمی

2-تعویض خون

3-در مواردی که کنسانتره قرمز در دسترس نباشد

طریقه مصرف :

باید از نظر ABO  ،  Rh و کراس مچ با گیرنده خون سازگار باشدهرگز نباید داروی دیگر به واحد خون اضافه کرد

* سرعت تزریق خون در 15 دقیقه اول ml/min2 و پس از آن بصورت متوسط باسرعت ml/min5-2 می باشد

* سرعت تزریق خون طی 15 دقیقه اول باید آهسته باشد و بیمار بایستی از نظر بروز علایم ابتدایی واکنشهای تهدید کننده حیات تحت کنترل مداوم باشد

توجه : خون کامل  باید طی 30 دقیقه پس از خارج کردن از یخچال تزریق شود در غیر اینصورت نباید جهت مصارف بعدی در یخچال نگهداری شود . زیر آمادگی ایجاد عفونت باکتریایی و نقصان در عملکرد سلولهای آنها وجود دارد .

دمای نگهداری :

جهت ذخیره سازی در دمای  6-1 درجه سانتیگراد و جهت حمل و نقل در دمای 10-1 درجه سانتیگراد نگهداری می شود .

مدت انقضاء:

بسته به نوع ماده ضد انعقاد    (CPD تا 21 روز   و  CPDA – 1 تا 35 روز )  قابل نگهداری است ( 4 و 5 و 6 )

گلبول قرمز متراکم

تعریف : فراورده ای است که با خارج نمودن حدود 65-80% پلاسمای خون کامل تهیه می شود . حجم آن  بین 280-250 میلی لیتر و هماتوکریت آن 80% -65% است

موارد مصرف :

جایگزین گلبول قرمز در بیماران کم خونی

همراه با مایعات جایگرین مانند کریستالوئید یا محلول کلوئید در خونریزی حاد مصرف می شود

طریقه مصرف :

همانند خون کامل جهت تسهیل جریان خون می توان نرمال سالین ( ml 100-50 ) را با استفاده از ست تزریقی به شکل Y به آن اضافه کرد

دمای نگهداری

جهت ذخیره سازی در دمای 6-1 درجه سانتیگراد و جهت حمل و نقل در دمای10-1درجه سانتیگراد نگهداری می شود

مدت انقضاء

بسته به نوع ماده ضد انعقاد (CPD تا 21 روز و CPDA -1 تا 35 روز ) قابل نگهداری است . در صورتیکه سیستم باز شود مثلاً جهت تهیه گلبول قرمز شسته  شده ، مدت انقضا 24 ساعت خواهد بود . (4 و 5 و 6 )

پلاکت

تعریف

در حال حاضر سه نوع  پلاکت متراکم در دسترس می باشد

1-پلاکت متراکم رندوم ( تک واحدی ) : پلاکت تهیه شده از یک واحد خون کامل است که حجمی معادل cc 60-50 پلاسما دارد و حاوی حداقل 1010× 5/5پلاکت می باشد . تزریق ان به گیرنده 75 کیلوگرمی در شرایط مطلوب موجب افزایش پلاکت به میزان 5000 در هر میکرولیتر می شود

2-پولد پلاکت متراکم رندوم (5 واحدی ) : پلاکتهای جمع آوری شده از 6-4 واحد اهدایی که در یک کیسه دارای حداقل 109× 240 پلاکت است و جهت بزرگسالان تجویز می شود

3-پلاکت تک واحدی به روش فرزیس ( 4 و 5 )

موارد مصرف :

1-      بعنوان درمان پروفیلاکتیک در صورتیکه

تعداد پلاکت > lµ/10000 باشد تعداد پلاکت > lµ/20000 به همراه تب ، خونریزی ، اختلالات انعقادی و یا در نوزادان باشد

2- به عنوان درمان پیشگیری قبل از اعمال جراحی در صورتیکه

تعداد پلاکت > lµ/50000 برای جراحی های کوچک

تعداد پلاکت > lµ/100000 برای جراحی های بزرگ

3-درمان جهت بیمار اني که شمارش پلاکتی کمتر از lµ/50000 به همراه خونریزی فعال داشته باشند (2)

دوز مصرف :

1-      در نوزادان : 10 میلی لیتر پلاکت کنسانتره به ازای هر کیلوگرم وزن بدن

2-      کودکان : یک واحد پلاکت کنسانتره به ازای هر 15-10 کیلوگرم وزن بدن

3-      بالغین : 8-5 واحد پلاکت  کنسانتره یا پولد پلاکت یا یک واحد پلاکت تهیه شده به روش فرزیس ( 4 و 5 )

طریقه مصرف:

1-      سرعت تزریق پلاکت در 15 دقیقه اول ml/min2 و پس از آن بطور متوسط ml/min10-4 می باشد (3)

2-   در صورت امکان باید از کنسانتره های پلاکتی که از نظر ABO سازگاری  دارند استفاده نمود . باید توجه داشت که کنسانتره های پلاکتی که از اهداکنندگان Rh مثبت تهیه شده اند نباید جهت خانمهای Rh منفی که در سنین باروری هستند تجویز شود.

3-      کنسانتره های پلاکتی را باید  به محض دریافت از بانک خون تزریق نمود

4-      کنسانتره های پلاکتی را نباید قبل از تزریق در یخچال نگهدری شود زیرا سبب کاهش عملکرد پلاکتی می شود

5-      پلاکتها باید از طریق یک فیلتر استاندارد (170 میگرونی) یا فیلتر کاهش دهنده لکوسیتی  تزریق شوند . ( 4 و 5 )

دمای نگهداری:

دمای 24 -20 درجه سانتیگراد با تکان دادن ملایم و مستمر (6)

پلاسمای تازه منجمد

تعریف : پلاسمایی که از یک اهدای خون در عرض 6 ساعت پس از جمع اوری خون جدا شده و سریعاً در دمای 25- درجه سانتیگراد یا پائین تر منجمد می شود . حاوی پلاسمای طبیعی با فاکتورهای انعقادی پایدار ، آلبومین و ایمونوگلوبین است . حجم  آن 300-200 میلی لیتر می باشد

موارد مصرف :

به عنوان جایگزین در کمبود چندین فاکتور انعقادی مثل :

بیماری کبد مصرف بیش از حد وارفاین کاهش فاکتورهای انعقادی در افرادی که حجم بالای تزریق خون دارند انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC) پورپورای ترومبوسیتوپنیک ترومبوتیک (TTP)

طریقه مصرف :

معمولاً باید از نظر ABO سازگاری داشته باشدنیاز به آزمایش کراس مچ ندارد قبل از مصرف باید در آب با دمای 37-30 درجه سانتیگراد ذوب شود . دماهای بالاتر موجب تخریب فاکتورهای انعقادی و پروتئینها می شود به محض ذوب شدن باید در یخچال با دمای 6-2 درجه سانتیگراد نگهداری شود از ست تزریق استاندارد خون بلافاصله پس از ذوب شدن باید در عرض 6 ساعت مصرف شود سرعت تزریق پلاسما طی 15 دقیقه اول ml/min2 و پس از آن بطور متوسط ml/min10-4 می باشد دوز مصرف : دوز اولیه ml/kg15 می باشد (5)

دمای نگهداری

در دمای 25- درجه سانتیگراد یا پائین تر بمدت یک سال قابل نگهداری است پس از ذوب  شدن طی 30 دقیقه تزریق شود اگر نیاز اورژانس به استفاده از آن نباشد باید آن را در یخچالی با درجه حرارت بین 2 تا 6 درجه سانتیگراد نگهداری کرد و تا 24 ساعت تزریق نمود . ( 5 و 6 )

کرایو

تعریف : رسوبی که از پلاسمای تازه منجمد که بصورت کنترل شده ذوب گشته و مجدداً با ml20-10 پلاسما بصورت سوسپانسیون درآمده ، حاصل می شود . این فراورده حاوی فاکتورهای زیر است

1-      فاکتور VIII: به میزان 120-80 واحد بین المللی

2-      فیبرینوژن mg 300-150

3-      فاکتور فون ویلبراند(VWF)   به میزان 70%-40% مقدار اولیه

4-      فاکتور XIII به میزان 30% - 20% مقدار اولیه

5-      مقادیر قابل توجهی فیبرونکتین

مصرف

به عنوان جانشین فاکتور VIII کنسانتره در درمان

کمبود مادرزادی فاکتور فون ویلبراند هموفیلی A فاکتور XIII

به عنوان منبعی از فیبرینوژن در بیماریهای انعقادی اکتسابی مثل DIC

طریقه مصرف

معمولاً باید از نظر ABO سازگاری داشته باشد و نیاز به آزمایش کراس مچ ندارد پس از ذوب شدن سریعاً از ست تزریق خون استاندارد تزریق شودپس از ذوب شدن حداکثر تا 6 ساعت قابل نگهداری است (5)

دوز مصرف

دوز مصرف رسوب کرایو ، یک واحد رسوب کرایو به ازای هر kg10-7 وزن بدن می باشد

( kg10-7/یک واحد ) (4)

دمای نگهداری

جهت ذخیره سازی در دمای کمتر از 18-  درجه سانتیگراد تا یک سال قابل نگهداری است پس از ذوب شدن دمای مطلوب جهت نگهداری و حمل و نقل 24-20 درجه سانتیگراد می باشد . (6)

 

عوارض انتقال خون

تزریق خون می تواند با اثرات ناخواسته همراه شود . برخی از این واکنش ها حاد بوده و در طول تزریق یا مدت کوتاهی پس از آن به وجود می آیند . برخی دیگر تأخیری بوده ممکن است پس از 24 ساعت  به وقوع بپیوندند . علی رغم معاینات پزشکی و انجام آزمایشها و با وجود رعایت تمام استانداردها احتمال بروز عوارض انتقال خون هم چنان باقی است . بنابراین تصمیم به تزریق خون برای بیمار باید بر اساس ارزیابی های دقیق از فواید و عوارض آن برای بیمار بوده ، آگاهی و مهارت لازم برای تشخیص و درمان هر گونه واکنش ناسازگار خونی و عوارض آن را دارا باشیم .

رهنمودهای کلی

الف : نظارت بر بیمار تحت تزریق :

1-در زمان تزریق هر واحد خون بیمار را در مراحل زیر تحت نظر داشته باشید :

قبل از اغاز تزریق

بلافاصله پس از شروع تزریق

15 دقیقه بعد

حداقل هر 1 ساعت طی تزریق

در پایان تزریق

4 ساعت پس از اتمام تزریق

2-در تمام مراحل فوق اطلاعات زیر را در پرونده بیمار  ثبت کنید:

حال عمومی بیمار

درجه حرارت بدن

نبض و فشار خون

نحوه تنفس

تناسب میان مایعات بدن

میزان جذب مایعات و میزان برون ده ادراری

زمان شروع و پایان تزریق

حجم و نوع فرآورده های تزریقی

شماره های کیسه تمام فرآورده های تزریقی

هر گونه واکنش مشاهده شده

3-بیمار را به خصوص در 15 دقیقه اول تزریق دقیق تحت نظر بگیرید تا علایم ابتدایی بروز واکنش های تهدید کننده را شناسایی کنید . (5)

چگونه بروز واکنش های حاد پس از انتقال خون را کنترل و اداره نمائیم

اقدام فوری برای تمام واکنش های ایجاد شده پس از انتقال خون :

1-انتقال خون را متوقف نمائید .

2-جریان IV را با استفاده از سالین %9/0 بازنگه دارید .

3-مطمئن شوید که واحد صحیح به بیمار مربوطه داده شده است ( شناسایی بیمار و واحد خون درخواستی )

4-علائم حیاتی را کنترل نمائید .

5-به پزشک مسئول و بانک خون اطلاع دهید .

پس از اینکه انتقال خون متوقف شد (بجز در موارد واکنش های خفیف آلرژیک ، به مورد زیر توجه نمائید )

6-نمونه تازه ای از خون و ادرار جمع آوری نموده و همراه با واحد خون و ست تزریق به بانک خون ارسال نمائید .  (1)

نوع واکنش

علائم و نشانه ها

اقدام بالینی (1)

آلرژی خفیف

 

 

آلرژی شدید

 

 

 

تب زا

 

 

 

 

همولیتیک حاد

 

 

 

 

آسیب حاد ریوی مربوط به تزریق خون (TRALI)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

واکنش septic

 

بروز کهیر موضعی ، خارش ، راش

 

 

بر افروختگی صورت ، خس خس سینه ، فشارخون پائین ، آنافیلاکسی

 

 

لرز و بروز تب غیرمنتظره «بیشتر از c380 یا افزایش بیشتر از  c10

 

 

 

لرز همراه با سفتی عضلانی ،تب،افزایش ضربان قلب(تاکیکاردی)، تنگی نفس،فشارخون پائین ،درد پهلو،خونریزی بی دلیل ،الیگوری،هموگلوبینوری-هموگلوبینمی

 

لرز،تب ،تنگی نفس، نارسایی تنفسی، ادم ریوی غیرقلبی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

تب ، لرز،سفتی عضلانی ، حالت تهوع ، استفراغ ، فشارخون پائین

 

 

انتقال خون رامتوقف کنید (مراحل5-1فوق)

*می توانید آنتی هیستامین تجویز نمائیدIV) یا PO,IM (

*اگر واکنش فروکش نمود ، می توانید تزریق خون را ادامه دهید

انتقال خون را متوقف کنید (مراحل6-1فوق)

* می توان از Epinephrine و/ یا استروئید استفاده نمود

احتیاط :ممکن است فوریت پزشکی بروز کند فشارخون را تعادل بخشید و مجاری هوا را باز نگه دارید

انتقال خون  را متوقف کنید( مراحل 6- 1 فوق )

*واکنش های تب زا معمولاً به تب برها جواب می دهند –در بیماران thrombocytopenic از داد آسپرین اجتناب کنید

*بروز واکنش های همولیتیکTRALI,septic را بعنوان تشخیص افتراقی رد نمائید.

انتقال خون  را متوقف کنید(مراحل 6-1فوق)

*ایجاد دیورز با مدرها و مایعات

احتیاط: ممکن است شرایط فوریت پزشکی بروز کند ، فشار خون را تعادل بخشید و مجاری هوا را باز نگه دارید

*واحدهای بیشتری را تزریق نکنید تا از بانک خون مجوز داده شود

انتقال خون  را متوقف کنید(مراحل 6-1فوق)

*اکسیژن کمکی به بیمار رسانده و اگر لازم است با استفاده از دستگاه مکانیکی به تنفس بیمار کمک نمائید

احتیاط :ممکن است شرایط فوریت پزشکی بروز کند، فعالیت تنفسی و فشارخون بیمار را متعادل نمائید

*به بانک خون برای اطمینان از کنار گذاشتن فراورده هائی که مربوط به این اهداکننده است اطلاع دهید

انتقال خون را متوقف کنید(مراحل6-1فوق)

*پس از دریافت نمونه های کشت خون ، به بیمار آنتی بیوتیک های وسیع الطیف تجویز نمائید

احتیاط:ممکن است شرایط فوریت پزشکی بروز کند ، فشار خون را متعادل کنید

* با بانک خون برای اطمینان از کنار گذاشتن فراورده هائی که مربوط به این اهداکننده است اطلاع دهید

*کیسه خون را به بانک خون برای کشت و انجام Gram s Stain ( رنگ آمیزی گرم ) بفرستید

(1)با پزشک مسئول مشورت نمائید و پروتکل بیمارستان را اجرا نمائید .(1)

 

منابع

1) جزوه درمان بوسیله انتقال خون ، راهنمای استفاده و انتقال فراورده های خونی ، معاونت فنی و کنترل کیفی ، بر اساس آیین نامه فعالیت بانک خون بیمارستانها

2) Hillyer C,Hillyer K,Stroble  F,Hand Book of Transfusion medicine , Academic Press, 2001,Pag 33,34, 54

3)Mintz E,Transfusion Therapy Clinical principles and practice , AABB press , 2005 , Pag 601

4) جزوه آموزشی شماره 3 : کاربرد صحیح خون و فراورده های خون ، تألیف دکتر جهانگیر احمدی

5)توصیه های سازمان جهانی بهداشت در کاربرد بالینی خون و فراورده های خونی ، گروه مترجمین سازمان انتقال خون صفحه 96-97-99-100-102-104-105-140-144

6)استانداردهای ملی انتقال خون ایران ، دکتر علی طالبیان ، صفحه 43-39