اولین و مهمترین اقدامی که در اورژانس در مواجهه با بیمار تروما به سرمعمولا فراموش می شود گرفتن علائم حیاتی (فشار خون – تنفس – ضربان قلب )می باشد . اکثر مواقع این جزء مهم از درمان ساده انگاشته شده و بیمار بدون انجام موارد فوق جهت انجام آزمایشات تشخیصی مثل انجام گرافی و .... فرستاده می شود . چه بسا بیمارانیکه به دلیل همو توراکس و پنومو توراکس و ایجاد مشکل تنفسی و یا خونریزی به دلیل شکستگیهای ماژور یا پارگیهای وسیع ، همچنین خونریزیهای داخل شکمی وبه دنبال آن افت فشار از بین رفته اند . یقینا فشار خون پایین و مشکل تنفسی در بیمار مولتیپل تروما نه تنها به خودی خود می تواند باعث فوت بیمار شود بلکه حتی در اینتروالهای کوتاه در بیمار تروما به سرمی تواند باعث ایجاد عوارض ثانویه در CNS شود .

Hypotention

در 35% از بیماران با ترومای شدید جمجمه دیده می شود. دیده شده در بیمارانیکه فشار خون سیستولیک کمتر از mmhg 90 داشته اند. مورتالیته بیشتر از بیمارانی بوده که دچار افت فشار خون نشده اند . باید توجه داشت ضربه به سر بخودی خود باعث افت فشار نمی شودمگر در موارد ذیل :

 1-وجود آسیب همزمان نخاع گردنی و به دنبال آن کاهش تونیسیته سمپاتیک .

 2-ایجاد نارسایی مدولا که در مراحل انتهایی ضربه شدید دیده می شود .

 3-در بچه های کوچک هماتومهای وسیع زیر اسکالپ و پارگی آن به تنهایی می تواند باعث افت افشار بشود. به جز موارد فوق هر افت فشاری باید توجه را به سوی مسائلی مثل شکستگیهای لگن و اندام – خونریزی داخل شکم و همو توراکس و .... جلب کند.

چنانچه بخواهیم برای درمان افت فشار خون در بیمار ضربه مغزی از مایع درمانی استفاده کنیم باید مسئله ادم مغزی را هم مد نظر قرار دهیم .

 محلولهایی که در اورژانس استفاده می شود شامل :

 سالین ایزوتونیک 9/.% و رینگر لاکتات . انفوزیون سریع 1 الی 2 لیتر نرمال سالین در بهبودی همودینامیک اکثر بیماران تروما موثر بوده است . زمانی که مایع در مانی نیاز به اصلاح فوری دارد استفاده همزمان محلولهای کلوئیدی مانند آلبومین با نرمال سالین به نسبت 1 به 3 می تواند موثر باشد .

 Hypoxy

علل عمده هایپوکسی در بیماران تروما شامل :

 1- آپنه موقت به دنبال کانکاشن مغزی: که نهایتا تا 6 ساعت عوارض آن بر می گردد . ولی چنانچه برخورد مناسب در ساعات اولیه صورت نگیرد باعث ایجاد عوارض جبران ناپذیر می شود . چه بسا بیمارانی که به دنبال کانکاشن مغزی و ایجاد آپنه موقت که care به موقع نگرفته اند دچار ضایعات برگشت ناپذیر و یا حتی مرگ شده اند.

 به عبارتی چنانچه بازه زمانی چند ساعته که بیمار به دلیل کانکاشن دچار آپنه موقت شده باشد Careمناسب نگیرد، هرچند بیمار از نظر مغزی دوره بحرانی را طی خواهد نمود ولی به دلیل هایپوکسی شدن به طور ثانویه و توسط سیستم درمانگر دچار ضایعه ای دیگر می شود.

 2- ترومای قفسه سینه: که با ایجاد هموتوراکس و پنوموتوراکس نه تنها به خودی خود می تواند بیمار را از بین ببرد بلکه حداقل به دو دلیل دیگر می تواند مشکل مغزی بیمار را زیاد کند.

 الف) هموتوراکس و پنوموتوراکس با ایجاد دیسترس تنفسی باعث بالا رفتن فشار داخل قفسه سینه شده و به تبع آن با کاهش بازگشت وریدی ژگولار باعث افزایش ICP می شود

 ب)هموتوراکس و پنوموتوراکس با ایجاد دیسترس تنفسی و در نهایت ایجاد هایپوکسی و بالا رفتن میزان PaCo2 باعث افزایش ICPمی شود(شرح آن بعدا داده خواهد شد)

بنابراین اقدام سریع در این بیماران شامل خبر کردن جراح جهت انجام پروسیجر لازم (مثل گذاشتن چست تیوپ) می باشد و همچنین پوزیشن مناسب و اکسیژن درمانی و در صورت نیاز اینتوباسیون و سدیت بیمار می تواند نقش بسزایی داشته باشد.

3-ترومای همزمان گردن و آسیب مجاری هوایی فوقانی آسیب گردن با تحت تأثیر قرار دادن نخاع گردن ناحیه C4 و C5 : که محاذات مرکز کنترل تنفسی بوده می تواند باعث مشکل تنفسی و هایپوکسی شود

. 4- آسپیراسیون محتویات معده به دنبال تروما: شایع ترین دلایل ایجاد هایپوکسی و همین طور عوارض ثانویه در بیماران تروما به سر مثل پنومونی که روند بهبود بیماران را کند و حتی معکوس می کند آسپیراسیون می باشد. بیماران تروما به سر که GCS پایین داشته با توجه به داشتن ICP بالا احتمال ریگورجیتاسیون زیادی دارند و به دلیل سطح پایین هوشیاری محتویات برگشتی معده را آسپیره می کنند. در برخورد با این بیماران چرخاندن سر به یک طرف (با کنترل ضایعات گردنی) و حتی در صورت احتمال آسپیراسیون انجام اینتوباسیون و گذاشتن NGT جهت تخلیه محتویات معده مناسب و مورد نظر بسیاری از پزشکان می باشد در مجموع بازکردن راه هوایی و تهویه مناسب ریوی اثر قطعی در بهبود پروگنوز بیماری دارد.

 5- آسیب مجاری فوقانی تنفسی: که هم به دلیل ایجاد نقص در تنفس و هم با ایجاد انسداد احتمالی بر سر راه تنفس باعث کاهش اکسیژن رسانی و هایپوکسی بیمار می شود . همچنین ایجاد انسداد بر سر راه تنفس و به دنبال آن تلاش تنفسی باعث افزایش ICP بیمار می شود.

* اندیکاسیون اینتوباسیون در بیماران تروما به سر

الف) کاهش سطح هوشیاری (GCS کمتر از 8)

ب) تنفس های نامنظم، سطحی و ناکافی (تنفس بیشتر از 40 و SPO2 کمتر از 80)

 ج) ترومای همزمان گردن و اوروفارنکس

 د)هایپر ونتیلاسیون بیمار جهت کاهش ICP بهتری روش اینتوباسیون اروتراکئال می باشد. البته قبل از اقدام به اینتوباسیون باید از سلامت ستون فقرات گردنی مطمئن بود .

در بیماران با ترومای شدید صورت یا مجاری هوایی فوقانی یا بیماران Difficult (از نظر اینتوباسیون) که نتوان به هیچ وجه اینتوباسیون انجام داد کریکوتیروئیدوتومی اورژانسی یا تراکئوستومی روش انتخابی می باشد و در ضمن سدیت بیماران حین اینتوباسیون نباید فراموش شود.

 * از جمله فواید سدیت کردن بیماران تروما به سر شامل:

 1- در صورت نیاز به اینتوباسیون حین و بعد از آن سدیت کردن بیمار و همچنین استفاده از لیدوکائین به صورت IV یک الی دو دقیقه قبل از آن از زور زدن بیمار و افزایش ICP جلوگیری می کند.

 2- سدیت کردن بیمار با جلوگیری و سرکوب درد بیمار مخصوصاً بیماران مولتیپل تروما مثل شکستگی های اندام و به خصوص حین نقل و انتقال تأثیر بسزایی در جلوگیری از افزایش ICP دارد.

3- استفاده از باربیتورات ها برای خواباندن بیمار علاوه بر سدیت کردن بیمار همچنین باعث تنگ شدن عروق نرمال مغزی شده و در نیتجه خون از مناطق سالم مغز به مناطق ایسکمیک شیفت می کند (که به آن فنومن رابین هود نیز گفته می شود).

 4- سدیت کردن بیمار باعث کاهش میزان نیاز متابولیک و مصرف اکسیژن مغز می شود.

 5- سدیت کردن بیماران مغزی با کاهش کاتابولیسم باعث کاهش ICP می شود البته در استفاده از گروهی از سداتیوها مثل دیازپام و مرفین حتماً باید بیمار را از نظر دپرسیون مرکز تنفسی کنترل کرد.  

 پرستاري و  درمان های اولیه بيماران مبتلا به ضربه هاي مغزي

اولین و مهمترین اقدامی که در اورژانس در مواجهه با بیمار تروما به سرمعمولا فراموش می شود گرفتن علائم حیاتی (فشار خون – تنفس – ضربان قلب )می باشد . اکثر مواقع این جزء مهم از درمان ساده انگاشته شده و بیمار بدون انجام موارد فوق جهت انجام آزمایشات تشخیصی مثل انجام گرافی و .... فرستاده می شود . چه بسا بیمارانیکه به دلیل همو توراکس و پنومو توراکس و ایجاد مشکل تنفسی و یا خونریزی به دلیل شکستگیهای ماژور یا پارگیهای وسیع ، همچنین خونریزیهای داخل شکمی وبه دنبال آن افت فشار از بین رفته اند . یقینا فشار خون پایین و مشکل تنفسی در بیمار مولتیپل تروما نه تنها به خودی خود می تواند باعث فوت بیمار شود بلکه حتی در اینتروالهای کوتاه در بیمار تروما به سرمی تواند باعث ایجاد عوارض ثانویه در CNS شود .

Hypotention

در 35% از بیماران با ترومای شدید جمجمه دیده می شود. دیده شده در بیمارانیکه فشار خون سیستولیک کمتر از mmhg 90 داشته اند. مورتالیته بیشتر از بیمارانی بوده که دچار افت فشار خون نشده اند . باید توجه داشت ضربه به سر بخودی خود باعث افت فشار نمی شودمگر در موارد ذیل :

 1-وجود آسیب همزمان نخاع گردنی و به دنبال آن کاهش تونیسیته سمپاتیک .

 2-ایجاد نارسایی مدولا که در مراحل انتهایی ضربه شدید دیده می شود .

 3-در بچه های کوچک هماتومهای وسیع زیر اسکالپ و پارگی آن به تنهایی می تواند باعث افت افشار بشود. به جز موارد فوق هر افت فشاری باید توجه را به سوی مسائلی مثل شکستگیهای لگن و اندام – خونریزی داخل شکم و همو توراکس و .... جلب کند.

چنانچه بخواهیم برای درمان افت فشار خون در بیمار ضربه مغزی از مایع درمانی استفاده کنیم باید مسئله ادم مغزی را هم مد نظر قرار دهیم .

 محلولهایی که در اورژانس استفاده می شود شامل :

 سالین ایزوتونیک 9/.% و رینگر لاکتات . انفوزیون سریع 1 الی 2 لیتر نرمال سالین در بهبودی همودینامیک اکثر بیماران تروما موثر بوده است . زمانی که مایع در مانی نیاز به اصلاح فوری دارد استفاده همزمان محلولهای کلوئیدی مانند آلبومین با نرمال سالین به نسبت 1 به 3 می تواند موثر باشد .

 Hypoxy

علل عمده هایپوکسی در بیماران تروما شامل :

 1- آپنه موقت به دنبال کانکاشن مغزی: که نهایتا تا 6 ساعت عوارض آن بر می گردد . ولی چنانچه برخورد مناسب در ساعات اولیه صورت نگیرد باعث ایجاد عوارض جبران ناپذیر می شود . چه بسا بیمارانی که به دنبال کانکاشن مغزی و ایجاد آپنه موقت که care به موقع نگرفته اند دچار ضایعات برگشت ناپذیر و یا حتی مرگ شده اند.

 به عبارتی چنانچه بازه زمانی چند ساعته که بیمار به دلیل کانکاشن دچار آپنه موقت شده باشد Careمناسب نگیرد، هرچند بیمار از نظر مغزی دوره بحرانی را طی خواهد نمود ولی به دلیل هایپوکسی شدن به طور ثانویه و توسط سیستم درمانگر دچار ضایعه ای دیگر می شود.

 2- ترومای قفسه سینه: که با ایجاد هموتوراکس و پنوموتوراکس نه تنها به خودی خود می تواند بیمار را از بین ببرد بلکه حداقل به دو دلیل دیگر می تواند مشکل مغزی بیمار را زیاد کند.

 الف) هموتوراکس و پنوموتوراکس با ایجاد دیسترس تنفسی باعث بالا رفتن فشار داخل قفسه سینه شده و به تبع آن با کاهش بازگشت وریدی ژگولار باعث افزایش ICP می شود

 ب)هموتوراکس و پنوموتوراکس با ایجاد دیسترس تنفسی و در نهایت ایجاد هایپوکسی و بالا رفتن میزان PaCo2 باعث افزایش ICPمی شود(شرح آن بعدا داده خواهد شد)

بنابراین اقدام سریع در این بیماران شامل خبر کردن جراح جهت انجام پروسیجر لازم (مثل گذاشتن چست تیوپ) می باشد و همچنین پوزیشن مناسب و اکسیژن درمانی و در صورت نیاز اینتوباسیون و سدیت بیمار می تواند نقش بسزایی داشته باشد.

3-ترومای همزمان گردن و آسیب مجاری هوایی فوقانی آسیب گردن با تحت تأثیر قرار دادن نخاع گردن ناحیه C4 و C5 : که محاذات مرکز کنترل تنفسی بوده می تواند باعث مشکل تنفسی و هایپوکسی شود

. 4- آسپیراسیون محتویات معده به دنبال تروما: شایع ترین دلایل ایجاد هایپوکسی و همین طور عوارض ثانویه در بیماران تروما به سر مثل پنومونی که روند بهبود بیماران را کند و حتی معکوس می کند آسپیراسیون می باشد. بیماران تروما به سر که GCS پایین داشته با توجه به داشتن ICP بالا احتمال ریگورجیتاسیون زیادی دارند و به دلیل سطح پایین هوشیاری محتویات برگشتی معده را آسپیره می کنند. در برخورد با این بیماران چرخاندن سر به یک طرف (با کنترل ضایعات گردنی) و حتی در صورت احتمال آسپیراسیون انجام اینتوباسیون و گذاشتن NGT جهت تخلیه محتویات معده مناسب و مورد نظر بسیاری از پزشکان می باشد در مجموع بازکردن راه هوایی و تهویه مناسب ریوی اثر قطعی در بهبود پروگنوز بیماری دارد.

 5- آسیب مجاری فوقانی تنفسی: که هم به دلیل ایجاد نقص در تنفس و هم با ایجاد انسداد احتمالی بر سر راه تنفس باعث کاهش اکسیژن رسانی و هایپوکسی بیمار می شود . همچنین ایجاد انسداد بر سر راه تنفس و به دنبال آن تلاش تنفسی باعث افزایش ICP بیمار می شود.

* اندیکاسیون اینتوباسیون در بیماران تروما به سر

الف) کاهش سطح هوشیاری (GCS کمتر از 8)

ب) تنفس های نامنظم، سطحی و ناکافی (تنفس بیشتر از 40 و SPO2 کمتر از 80)

 ج) ترومای همزمان گردن و اوروفارنکس

 د)هایپر ونتیلاسیون بیمار جهت کاهش ICP بهتری روش اینتوباسیون اروتراکئال می باشد. البته قبل از اقدام به اینتوباسیون باید از سلامت ستون فقرات گردنی مطمئن بود .

در بیماران با ترومای شدید صورت یا مجاری هوایی فوقانی یا بیماران Difficult (از نظر اینتوباسیون) که نتوان به هیچ وجه اینتوباسیون انجام داد کریکوتیروئیدوتومی اورژانسی یا تراکئوستومی روش انتخابی می باشد و در ضمن سدیت بیماران حین اینتوباسیون نباید فراموش شود.

 * از جمله فواید سدیت کردن بیماران تروما به سر شامل:

 1- در صورت نیاز به اینتوباسیون حین و بعد از آن سدیت کردن بیمار و همچنین استفاده از لیدوکائین به صورت IV یک الی دو دقیقه قبل از آن از زور زدن بیمار و افزایش ICP جلوگیری می کند.

 2- سدیت کردن بیمار با جلوگیری و سرکوب درد بیمار مخصوصاً بیماران مولتیپل تروما مثل شکستگی های اندام و به خصوص حین نقل و انتقال تأثیر بسزایی در جلوگیری از افزایش ICP دارد.

3- استفاده از باربیتورات ها برای خواباندن بیمار علاوه بر سدیت کردن بیمار همچنین باعث تنگ شدن عروق نرمال مغزی شده و در نیتجه خون از مناطق سالم مغز به مناطق ایسکمیک شیفت می کند (که به آن فنومن رابین هود نیز گفته می شود).

 4- سدیت کردن بیمار باعث کاهش میزان نیاز متابولیک و مصرف اکسیژن مغز می شود.

 5- سدیت کردن بیماران مغزی با کاهش کاتابولیسم باعث کاهش ICP می شود البته در استفاده از گروهی از سداتیوها مثل دیازپام و مرفین حتماً باید بیمار را از نظر دپرسیون مرکز تنفسی کنترل کرد.

عکس العمل سیستم درمانگر در برابربیماران تروما به سر:

در برخورد با بیماران تروما به سر کنترل سطح هوشیاری و قطر مردمک اهمیت زیادی دارد. همیشه میدریاز شدن بیمار خبر از افزایش ICP می دهد. البته ترومای مستقیم به چشم و استفاده از داروهای هم دسته آتروپین نیز می تواند باعث گشادی مردمک بشود که باید به آن توجه گردد.

- معاینه عصبی : شامل تعیین سطح هوشیاری ، وضعیت مردمکها ، حرکات چشم وقدرت موتور عضلات برای اندازه گیر ی سطح هوشاری سه جزء را مورد بررسی قرار داده و طبق معیار GCS به آن نمره می دهند

پاسخ چشمی

 چشم بیمار خود به خود باز است :4

 با صدا زدن چشم باز می کند:3

 با تحریک دردناک چشم باز می کند :2

 پاسخ چشمی ندارد:1

پاسخ کلامی

 اورینته به شخص ، زمان و مکان است.5

 کانفیوز است.4

کلمات نامربوط به کار می برد.3

اصوات نامفهوم از بیمار شنیده می شود .2

هیچ پاسخ کلامی ندارد .1

 پاسخ حرکتی

دستورات را کامل اجرا می کند :6

 محل درد را لوکالیزه می کند :5

خود را از تحریک درد ناک دور می کند:4

دکورتیکه دارد :3

 دسربره می کند:2

هیچ پاسخ حرکتی ندارد:1

 در ارتباط با تعیین GCS در بیماران ترومائی بایستی به نکات زیر توجه کرد :

 -بیماران اینتوبه یا بیماران با ترومای شدید فک و صورت که قادر به تکلم نیستند GCS از 10 محاسبه می شود

 -مهمترین جزء GCS قسمت موتور یا بهترین واکنش حرکتی بیمار می با شد

-مسئله مهم چارت ساعتی GCS می باشد تا در مراحل مختلف تصمیم گیری به آن دقت شود.

 - باز کردن چشمها در 72 ساعت اول بعد از تروما ارزش دارد و بعد از این زمان ممکن است باز بودن چشم نشان دهنده بالا بودن سطح هوشیاری نباشد . مثل بیماران Vegetative

حداکثر GCS 15 و حداقل 3 محاسبه می شود . برای بررسی وضعیت مردمکها باید مردمکهای بیمار را از نظر سایز و واکنش به نور بررسی نمود

 تحریک سمپاتیک و تخریب پاراسمپاتیک باعث گشاد شدن مردمک شده که به آن میدریاز می گویند و برعکس آن که باعث میوز می شود. در بیماران ترومایی میدریاز شدن بیمار حائز اهمیت می باشد .

 شایعترین دلائل میدریاز شدن بیمار:

1-       هماتومهای تروماتیک مغزی با ایجاد پدیده هرنیاسیون

2-       ترومای مستقیم به حفره گلوب و چشم به علت فلج موضعی گانگلیون سیلیاری

3-       میدریاز به دنبال تشنج

4-       استفاده از داروهای پاراسمپاتولیتیک در جریان احیا مثل آتروپین

برای معاینه کردن قدرت عضلانی که مخصوصا در بیماران هوشیار باید انجام شود 5گرید در نظر گرفته می شود :

اگر معاینه کننده قادر به غلبه نباشد 5نمره

 اگر بیمار مقاومت جزئی دارد 4نمره

 اگر بیمار قادر به مقاومت نباشد و فقط بتواند اندام را بر علیه جاذبه حرکت دهد 3 نمره بیمار

 در صورت حذف جاذبه می تواند عضو را حرکت دهد 2 نمره

 عضلات اسپاستیک است 1نمره عضلات

 فلاکسید است 0نمره

 طبقه بندی بیماران تروما به سر و روش برخورد با هر کدام:

 Grade1 : اکثر بیماران مراجعه کننده به اورژانس را در بر می گیرد این بیماران مرحله گذرای کاهش هوشیاری به دنبال تروما را داشته اند اما اکنون کاملاً هوشیار بوده و فقط از سر درد، تهوع و استفراغ شاکی هستند. احتمال بروز هماتوم در این گروه یک تا سه درصد می باشد.

 Grade2 : این بیماران GCS کمتر یا مساوی 12 دارند ولی هنوز قادر هستند دستورات ساده را اجرا کنند.B.CT.Scan اورژانسی در این بیماران اندیکاسیون دارد.

 Grade3 : این گروه قادر به انجام دستورات ساده نمی باشد. لوکالیزه یا دسربره یا دکورتیکه می کنند. اکثر بیمارانی که به دنبال تروما دچار هماتوم و ادم مغزی می شوند در این گروه قرار دارند. مهمترین گروه از نظر برخورد صحیح و Care به موقع این گروه می باشند هرچند نباید دو گروه قبل را فراموش کرد اقدامات درمانی در این گروه عبارتند از

1-اینتوباسیون اوروتراکئال

 2-استفاده از فنی توئین به عنوان پروفیلاکسی تشنج:

 دو نکته مهم اینکه اولاً سرعت انفوزیون فنی توئین باید حداکثر 50 میلی گرم بر دقیقه باشد در غیر این صورت احتمال بلوک قلبی وجود دارد ثانیاً حتما باید با سرم نمکی انفوزیون شود. Loading dose در این داروMg/Kg 15 تا 20 و دوز نگهدارنده Mg/Kg 5 روزانه می باشد.

 نباید فراموش کرد که درمان تشنج در هر صورت با دیازپام و با دوز Mg/Kg 3/0 می باشد و نباید با فنی توئین اقدام به درمان تشنج نمود.

 3-سرم مانیتول در موارد زیر:

 الف) وجود علائم هرنیاسیون مغزی (میدریاز شدن)

ب) وجود علائم Mass-effect مانند همی پارزی

ج) افت شدید و ناگهانی قبل از انجام CTScan

د) بعد از انجام CTScan چنانچه علائم فشار داخل مغز یا هماتوم وجود داشته باشد.

 ه) در بیماران هرنی ساقه مغز (مرگ مغزی) جهت برگشت احتمالی فونکسیون مغز باید توجه کرد جهت انفوزیون مانیتول موارد ذیل حتما موردتوجه قرار گیرند:

 - هایپوتانسیون : سرم مانیتول به دلیل گرفتن حجم در گردش داخل عروق بیمار باعث افت فشار می شود .

 - وجود اختلالات انعقادی

- نارسایی های قلبی (CHF) و ادم ریوی .

مراقبتهای پرستاری مورد نیاز جهت انفوزیون مانیتول:

 - مدت زمان انفوزیون مانیتول باید کمتر از 15 الی 20 دقیقه باشد. - سرم مانیتول حتما با کنترل فشار خون انفوزیون شود. - سرم مانیتول حتما با ست خون انفوزیون شود .

- از نظر نداشتن کریستال کنترل شود و چنانچه کریستالیزه شده با گرم نمودن کریستال های مانیتول ذوب شود

 - بیمار از نظر کنترل دقیق I&O چک شود که نیاز است حتما سونداژ ماندگار ادراری بشود.

 - کنترل دقیق الکترولیت به عمل آید .

- در بیماران CHF با کنترل دقیق قلبی تجویز شود .

 - بیمار از نظر ادم ریوی تحت نظر باشد.

- سرم مانیتول نباید به یکباره قطع شود بلکه باید Taper-DC شود.

 چرا مدت زمان انفوزیون مانیتول باید زیر 15 الی 20 دقیقه باشد و در نهایت Taper-DC شود ؟

 سرم مانیتول از مولکول درشت قند مانیتول تشکیل شده و محلول هایپر اسمولار می باشد . غشای عروق و دیواره سلولی نسبت به ورود و خروج مواد نفوذ پذیری انتخابی دارد یعنی اینکه به مولکولهای به قطر مشخص اجازه عبور می دهد یا بالعکس. قند مانیتول از مولکولها ئی می باشد که از دیواره عروق عبور نمی کند و باعث افزایش اسمولاریته در عروق و در نهایت شیفت مایع از بافت به عروق می شود . برای اینکه نفوذ ناپذیری دیوار عروق نسبت به قند مانیتول به هم نخورد باید مدت زمان توقف قند مانیتول کنار سلولهای دیوار عروق تا حد امکان کوتاه شود . برای اینکار اولا با ید انفوزیون مانیتول به موارد نیاز محدود شود ثانیا با سرعت انفوزیون شود.

 البته انفوزیونهای مکرر و همچنین آسیبهای موجود در دیوار عروقی در مغز باعث می شود مولکولهای مانیتول تا حدی از دیواره عروق عبور کرده و در بافت مغز جایگزین شود . در این حالت مواقعی که مانیتول درون عروق وجود نداشته باشد اسمولاریته بافت بالاتر بوده و تا حدی مایع از عروق به سمت بافت شیفت می کند و باعث افزایش ادم مغزی می شود که اصطلا حا به آن پدیده Rebound می گویند . لذا نباید سرم مانیتول به یکباره DC شود بلکه باید به تدریج قطع شود یا به عبارتی Taper –DC شود

 4-انفوزیون سرم نرمال سالین

 5-گذاشتن سوند فولی

6-رزرو خون و کراسماچ جهت عمل احتمالی

 7-CTScan :در این گروه به محض شروع انفوزیون داروهای فوق بیمار باید در حین انفوزیون داروها به سی تی اسکن برود. در صورتی که وضعیت نورولوژیک بیمار خوب نباشد می توان فقط یک کات از مقطع سوپراتنتوریال مغز انجام داد تا در صورت وجود ضایعه مغزی شیفت عناصر خط وسط مشخص شود.

 باید دقت نمود زمانی که بیمار خونریزی های داخل شکمی و به دنبال آن فشار خون ناپایدار دارد یا زمانی که شکستگی های اندام مثل فمور و لگن دارد یا زمانی که هموتوراکس و پنوموتوراکس دارد در ابتدا توسط جراح ویزیت و مشکلات فوق مرتفع گردد.

 اصولا حرکت دادن بیماری که وضعیت Stable ندارد، بجز مواردی که بخواهد مستقیما به اتاق عمل برود؛اشتباه می باشد . حتی در مواردیکه بیمار نیاز به مراقبت بخش ویژه دارد ، نباید بیمار به بخش ویژه منتقل شود ، بلکه باید مراقبت ویژه بر بالین بیمارمهیا شود .

 چنانچه جراح بخواهد بیمار را سریع به اتاق عمل ببرد نباید وقت را برای انجام سی تی اسکن هدر داد بلکه همزمان با جراحی ، باید ونترکولوگرافی به عمل آید تا ضایعه مغزی مشخص گردد و در صورت نیاز با گذاشتن Bur hole هماتوم احتمالی تخلیه شود.

 Grade4 :این بیماران GCS=3 دارند و میدریاز دوبل و آپنه تنفسی می باشند و علائمی از سالم بودن ساقه مغز ندارند. اقداماتی که در این گروه باید انجام شود همانند گروه قبل می باشد ولی نتیجه خوبی ندارد. این گروه می توانند کاندید اهدای اعضا باشند.

 اندیکاسیون های مطلق جراحی اورژانس

-کلیه هماتوم های حاد اکستراآگزیال با ضخامت mm10 یا بیشتر در سی تی اسکن کاندید جراحی می باشند.

 -بیماران با هماتوم های سابدورال و اپیدورال حاد با ضخامت mm5 تاmm 10 و GCS=9-13 می باشند در صورتی که افت سطح هوشیاری و تغییر قطر مردمک و همی پارزی اتفاق بیفتد و در سی تی اسکن نیز از بین رفتن سیسترن های بازال را نشان بدهدکاندید جراحی می باشد. اما اگر سطح هوشیاری ثابت باشد و علائم عصبی فوکال نداشته باشد کاندید درمان کنزرواتیو می باشد.

-بیماران هماتوم سابدورال بین دو همیسفر بدون علائم عصبی کاندید درمان طبی می باشند.

 آنچه در فوق گفته شد هر چند ممکن است در بعضی از مراکز تروما با توجه به بضاعت پزشکی و اتاق عمل و ... انجام نشود ولیکن می تواند بیانگر ضرورت report هر گروه به پزشک توسط پرستار مربوطه را مشخص کند.

 در مورد کانتوزیون های مغزی آنچه مهم می باشد:

1-اندازه گیری ضایعه

 2- میزان عمق و فاصله ضایعه از کورتکس

 3- وجود ضایعه همراه

4-وضعیت نورولوژیک بیمار

 کانتوزیون های کورتیکال با قطر بیشتر از 2 سانتی متر باید تخلیه شوند و چنانچه محل ضایعه در کورتکس حرکتی یا لوب تمپورال باشد در ابتدا باید درمان کنزرواتیو شود.

بیماران بالای 75 سال و GCS کمتر از 7 کاندید جراحی نمی باشند ولی سایر بیماران کمتر از 75 سال حتی اگر GCS=3 داشته باشند کاندید جراحی اورژانس می باشند.

 بدیهی است مطالب فوق یکی از پروتکلهای موجود برای اندیکاسیون جراحی بیمار نروسرجری می باشد و ممکن است مورد اتفاق نظر بعضی از مکاتب علمی نباشد کما اینکه گروهی به جای سایز هماتوم به حجم آن اهمیت می دهند.

افزایش ICP :

جمجه در بالغین کاملاً Rigid می باشد در داخل جمجه 3 جزء مشخص وجود دارد: 1- پارانشیم مغز 2- مایع مغزی نخاعی 3- خونی که داخل عروق مغزی وجود دارد.

 هر کدام از این 3 جزء اضافه حجم داشته باشد باید در اجزای دیگر جابجایی حجم صورت گیرد. تروما از علل شایع افزایش ICP می باشد که با ایجاد هماتوم یا ادم مغزی منتشر یا هیدروسفالی و به دنبال آن انسداد مسیر جریان CSF ، وازواسپاسم و ترومبوز سینوس های وریدی باعث افزایش ICP می شود. تومور های مغزی، عفونت های داخل مغزی و آبسه مغزی، هیدروسفالی و ضایعات عروقی مانند آنوریسم یا AVM از دیگر دلایل افزایش ICP می باشد.

سه علامت شایع در افزایش ICPعبارتند از سر درد، استفراغ و ادم پاپی

 استفراغ بدون حالت تهوع بیشتر در افزایش ICP دیده می شود. همچنین اختلال تنفسی بسته به سطح افزایش ICP وجود دارد.

 اقدامات جنرال درمان افزایش ICP

عوامل متعددی باعث بدتر شدن ICP می شود مانند سرفه و عدسه کردن، مانور والسالوا، درد، حرکت و تب اقدامات جنرال شامل درمان موارد فوق می باشد.

 *کنترل درد: برای کاهش درد و ایجاد بیدردی خصوصاً در بیماران تروما، داروی انتخابی مرفین می باشد. در صورت عدم جواب به مرفین داروی بعدی فنتانیل بوده و سایرداروها نیز با نظر پزشک معالج می تواند استفاده شود آنچه مهم است اینکه کاهش درد بیمار اثر بسزایی در کاهش ICP دارد در ضمن با سدیت کردن و خواباندن مغز بیمار نیاز مغز به کالری و اکسیژن کم شده وامکان ایجاد سکل های ثانویه کاهش می یابد.

 * پوزیشن سرو گردن: گروهی معتقدند بالا بودن سر حدود 30 تا 40 درجه به نسبت قلب به دلیل بهبود درناژ وریدی اثر مطلوبی روی ICP دارد ولیکن به نظر می آید کاهش ICP در این شرایط به دلیل تغییرات هیدرواستاتیک باشد.

 آن چیزی که در پوزیشن سرو گردن بسیار اهمیت دارد حالت Nature بودن سر می باشد. سر باید طوری باشد که فشار بر روی ورید های ژگولار وارد نشود پوزیشن یکطرفه سر و یا خم شدن سر به جلو با فشار بر روی ورید ژگولار باعث کاهش بازگشت وریدی و نهایتا باعث افزایش ICP می شود. توصیه می شود تا زمانی که بیمار بتواند سر خود را پوزیشن نرمال بدهد (زمان هوشیاری) یا اینکه بیمار به بخش منتقل شده و بتوان با گذاشتن کیسه شن اطراف سر بیمار پوزیشن مناسب به سر داد برای بیمار گردنبند فیلادلفیا با دقت بسته شود.

 بدیهی است موقع بستن گردنبند باید دقت شود تا فشار خود گردنبند روی وریدهای ژگولار نباشد . همچنین از پوست ناحیه زیر گردنبند باید مراقبت بعمل آید.

* مایع درمانی: مایع درمانی باید به گونه ای باشد که هم بیمار دچار دهیدراتاسیون نشود و هم خطر بروز ادم مغزی را در پی نداشته باشد. از مسائلی که در دهیدراتاسیون بر بیمار مترتب می شود این است که با کاهش فشار خون و حجم در گردش باعث کاهش CPP شده و خون رسانی به بافت مغز کاهش می یابد.

* ونتیلاسون مکانیکی: مسأله تنفسی در بیماران با افت سطح هوشیاری از چند جهت مهم می باشد؛

 1- بیماران با کاهش سطح هوشیاری نمی توانند راه هوایی خود را باز نگه دارند و تنفس خود به خودی در حضور انسداد راه هوایی باعث افزایش فشار داخل قفسه سینه شده و در نتیجه درناژ وریدی مغز را کاهش می دهد(قبلا ذکر شده است) بنابراین در این بیماران گذاشتن لوله تراشه یا تراکئوستومی ضرورت دارد.

 2- مسأله دیگر اینکه اختلال در ونتیلاسیون باعث افزایش Co2 و هایپوکسمی می شود و با ایجاد اسیدوز و در نتیجه گشادی عروق مغز ICP را بالا می برد.

3- هایپوکسمی همچنین متابولیسم هوازی مغز را تبدیل به بی هوازی می کند و در نتیجه اسید لاکتیک افزایش یافته و میزان افزایش اسید لاکتیک ارتباط مستقیمی با افزایش شدت آسیب مغزی دارد.

4-افزایش Co2 همچنین باعث بروز پدیده Steal خون خواهد شد چون در منطقه آسیب دیده مغزی فلج عروقی وجود دارد در نتیجه افزایش فشار Co2 باعث گشاد شدن عروق مغز در منطقه سالم شده و خون به این منطقه شیفت خوهد شد و ایسکمی در مناطق آسیب دیده را تشدید می کند.

 هایپرونتیلاسیون از طریق کاهش فشار Co2 می تواند بر مکانسیم های فوق غلبه کرده و باعث کاهش ICP شود البته باید مواظب بود فشار Co¬2 بین 30 تا 35 حفظ شود و چنانچه از 25 افت کند با انقباض شدید عروقی باعث کاهش خونرسانی مغز و ایسکمی شدید می شود.

 * دیورتیک های اسموتیک که بهترین آن مانیتول می باشد: اثرات مانیتول شامل موارد ذیل می باشد؛

 الف) با ایجاد گرادیان اسمزی بین خون و پارانشیم مغز باعث شیفت آب از پارانشیم به طرف عروق می شود.

 ب) افزایش حجم داخل عروقی را باعث شده و در نتیجه ویسکوزیته خون کم می شود و به طور جبرانی باعث تنگ شده عروق مغز می شود در نتیجه ICP کاهش می یابد همچنین کاهش ویسکوزیته خون میزان CBF را افزایش می دهد.

 ج) حجم مایع داخل عروق سیستمیک بدن افزایش یافته و بدین وسیله بازده قلبی و CPP افزایش می یابد.

 د)در ناحیه آسیب دیده رادیکالهای آزاد و زباله های ناشی از التهاب و خونریزی ایجاد می شود که خود باعث افزایش التهاب در آن ناحیه می گردد و ایجاد یک سیکل معیوب می کند . مانیتول باانتقال حجم قابل توجه مایع از بافت به سمت عروق بر سر راه خود مواد زائدرا نیز دفع می کند.

* کورتیکواستروئیدها: کورتیکواستروئیدها بیشتر در درمان ICP بالا در جریان تومورها و عفونت های مغزی کاربرد دارد همچنین در ادم وازوژنیک.

 * باربیتورات ها که قبلاً توضیح داده شد.

با توجه به مطالبی که تا کنون گفته شد برخورد با بیمار تروما به سر چگونه باید باشد.

 آنچه مهم است درک سریع شرایط و برخورد مناسب و به موقع تریاژ بیماران در اورژانس تروما و سپس اولویت بندی اقدامات درمانی لازم برای هر بیمار گام بزرگی در جهت ارائه بهترین و به موقع ترین Care می باشد. این اقدامات باید از زمانی که بیمار توسط اورژانس 115 از محل حادثه برداشته می شود تا زمان ترخیص از بیمارستان برنامه ریزی و اجرا شود.گروهی از مراقبتها و اقدامات که بی قید و شرط باید انجام شود:

 * بیماری که دچار تروما در ناحیه سروگردن شده است نباید بدون فیکس کردن گردن توسط گردنبند از سطح زمین بلند شود.

*گذاشتن Air way در بیمارانی که افت سطح هوشیاری دارند و نمی توانند راه هوایی خود را باز نگهدارند ضرورت دارد.

 * ساکشن کردن ترشحات دهان بیمار برای جلوگیری کردن از آسپیراسیون با مراقبت از اینکه باعث تحریک رفلکس گگ نشود.

* اینتوباسیون بیمار در صورت لزوم با کنترل عدم افزایش ICP

 * ونتیلاسیون دستی با آمبوبگ در صورت لزوم.

 * گذاشتن اکسیژن برای جلوگیری از هایپوکسی و ایجاد آسیب مغزی که شرح آن داده شد.

 * کنترل مرتب فشار خون و اصلاح حجم در گردش در صورت لزوم، برای جلوگیری از شوک هایپووالمیک که نه تنها به خودی خود می تواند باعث تلف شدن بیمار شود بلکه آسیب های مغزی جبران ناپذیری بر جای می گذارد.

 * برقراری حداقل دو خط وریدی برای مایع درمانی یا دارو درمانی احتمالی

 *کنترل درد بیمار

* بی حرکت نگه داشتن بیمار برای جلوگیری از آسیب های احتمالی در ستون فقرات یا در نواحی شکستگی ها * اقدامات درمانی و مراقبتی دیگر با توجه به شرایط موجود از حداقل اقداماتی بوده که باید در کوتاه ترین زمان ممکن قبل و بعد از برداشتن بیمار از سطح زمین و انتقال به داخل اورژانس سیار انجام شود . موارد فوق هر چند ساده و اولیه می باشد لیکن مهمترین نقش را در شروع احیاء بیمار ایفا می کند بارها دیده شده بیمار صرفاً تروما با ارست قلبی تنفسی وارد اورژانس بیمارستان شده است در صورتی که این گروه از بیماران چنانچه خونریزی فعال یا ترومای مستقیم به قفسه سینه نداشته باشند دچار ارست قلبی نمی شوند. آنچه به نظر می آید این است که نداشتن Care مناسب تنفسی که منجر به هایپوکسی و ارست تنفسی و به دنبال آن ارست قلبی شده است عامل می باشد بسیاری از موارد دیده شده به دلیل عدم جبران حجم در گردش در خونریزی های فعال بیمار دچار شک شده و منجر به ارست قلبی گردیده است بعد از ورود بیمار به اورژانس بیمارستان نیز کلیه موارد فوق باید انجام شود به اضافه اینکه از امکانات Care ثانویه که در بیمارستان وجود دارد باید استفاده گردد.

 * کننترل وضع تنفسی بیمار و در صورت نیاز اقدامات لازم مثل: 1- برقراری راه هوایی مناسب 2- اکسیژن درمانی 3- اینتوباسیون در صورت نیاز 4- ونتیلاسیون مکانیکی در صورت نیاز 5- گذاشتن چست تیوپ در موارد هموتوراکس و پنوموتوراکس 6- مانیتورینگ تنفسی 7- سایر موارد با توجه به موقعیت موجود

* کنترل وضع سیرکولاسیون بیمار شامل: 1- گرفتن راه مناسب وریدی به محض ورود بیمار به اورژانس 2- کنترل سریع ضربان قلب 3- کنترل سریع فشار خون و اصلاح آن در اولین فرصت ممکن 4- بررسی خونریزی و خونروی از بیمار و کنترل آن 5- جبران حجم از دست رفته با در نظر گرفتن ادم مغزی 6- سایر موارد با توجه به شرایط موجود

* کنترل بیمار از نظر مغزی و نخاعی 1- کنترل سطح هوشیاری و قطر مردمک ها در فواصل کوتاه زمانی 2- کنترل آسیب های وارده به ستون فقرات 3- اصلاح فشار خون 4- سونداژ فولی برای کنترل دیورز بیمار و در موارد مانیتول درمانی 5- سایر موارد با توجه به شرایط موجود

چند نکته مهم:

* در کلیه موارد بیان شده اولویت بندی با توجه به شرایط بیمار بوده و از شرایط انتخاب پرستار ICU و اورژانس درک سریع بیمار و محیط و اولویت بندی اقدامات درمانی و مراقبتی بیمار می باشد.

* انجام هیچ کدام از موارد مراقبتی فوق را نباید معطل موارد دیگرگذاشت. مثلاً Care تنفسی به بیمار نباید معطل گرفتن خط وریدی بماند . بنابر این اهمیت حضور نفرات کافی بر بالین بیمار از این جا مشخص می شود.

 * انجام هر کدام از اقدامات لازم در اولین فرصت و در جای خود ارزشمند می باشد.

* گزارش وضعیت موجود به پزشک مربوطه جهت حضور وی نیز از اقدامات اورژانس توسط پرستار مسئول محسوب می شود.  

* کلیه اقدامات درمانی باید به نحوی انتخاب شود که کوچکترین آسیب را به مغز بیمار نرساند مثلاً بارها دیده شده به محض گرفتن خط وریدی و یا بعد از احیاء سرم بدون در نظر گرفتن نوع و مقدار به صورت Free به بیمار داده می شود.

 * نباید قبل از سدیت کردن اقدام به اینتوباسیون نمود

 * پروسیجر های دردناک نباید بدون بی حسی موضعی انجام شود به صرف اینکه سطح هوشیاری بیمار پایین است.

 * اندام شکسته بیمار را به هیچ وجه نباید بدون فیکس کردن جابجا کرد. سر آخر اینکه کنترل مداوم علائم حیاتی و انتقال بیمار به هر نقطه و به هر دلیل بعد از Stable شدن وضعیت همودینامیک بیمار و ... نباید بی اهمیت تلقی شود.

منابع : کتاب برونر جراحی اعصاب

 کتاب اورژا نسهای نروسرجری تالیف دکتر کاظم قائمی